申請書一覧
令和2年12月25日付で、健康保険法施行規則等が改正されたことに伴い、当健保に提出いただく各種書類(一部書類を除く)への押印が原則不要になりました。➣詳細はこちら
保険証・適用に関する書式
書式 | 記入例 |
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健康保険証に関する届 | 記入例 |
添付 個人番号 | 記入例 |
扶養家族の資格審査資料 | 記入例 |
勤務先での「証明書」 | 記入例 |
健康保険被保険者証再交付申請書 | 記入例 |
住所変更届 | 記入例 |
任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者申請書 | 記入例 |
任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 |
被扶養者氏名変更(訂正)届 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
保健事業に関する書式
書式 | 記入例 |
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特定健康診査受診料請求書(立替分)(A4サイズ) | 記入例 |
市町村健診補助金支給申請書(A4サイズ) | 記入例 |
人間ドック受診計画申請・補助金申請書(立替分) | 記入例 |
脳ドック費用補助利用申請書 | 記入例 |
歯科健診利用申請書(A健診・B健診) | 記入例 |
ニコチンパッチコース申込み・補助金申請書 | 記入例 |
モバイル禁煙コース申込み・補助金申請書 | 記入例 |
禁煙外来コース申込み・補助金申請書 | 記入例 |
※適用事業所用(個人・部署単位での利用はできません) |
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