給付・請求に関する書式
| 書式 |
記入例 |
| 健康保険限度額適用認定申請書(A4, 386KB) |
記入例(417KB) |
| 傷病手当金支給申請書(A4, 931KB) |
記入例(1078KB) |
| 出産育児一時金支給申請書(A4, 454KB) |
記入例(577KB) |
| 出産手当金支給申請書(A4, 515KB) |
記入例(587KB) |
| 埋葬料(費)支給申請書(A4, 489KB) |
記入例(557KB) |
| 移送費支給申請書(A4, 417KB) |
記入例(557KB) |
| 療養費支給申請書（立替払）(A4, 410KB) |
記入例(531KB) |
| 療養費支給申請書（治療用装具）(A4, 426KB) |
記入例(548KB) |
| 添付資料A 装具作成確認書(A4, 653KB) |
記入例(669KB) |
| 添付資料B 装具に関する報告書(A4, 83KB) |
記入例(197KB) |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用）(A4, 547KB) |
記入例(668KB) |
| 同意書（はり・きゅう用）(A4, 489KB) |
|
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）(A4, 549KB) |
記入例(665KB) |
| 同意書（あんま・マッサージ用）(A4, 449KB) |
|
| 海外療養費支給申請書(A4, 417KB) |
記入例(542KB) |
| 診療内容明細書 様式A(A4, 164KB) |
|
| 領収明細書 様式B(A4, 191KB) |
|
| 歯科診療内容明細書 様式C(A4, 295KB) |
|
| 健康保険用国際疾病分類表(A4, 100KB) |
|
| 第三者の行為による傷病届(A4, 473KB) |
記入例(625KB) |
