申請書一覧
令和2年12月25日付で、健康保険法施行規則等が改正されたことに伴い、当健保に提出いただく各種書類（一部書類を除く）への押印が原則不要になりました。➣詳細はこちら
健康保険の資格・適用に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険被扶養者異動届 | 記入例 |
| 添付 個人番号 | 記入例 |
| 健康保険被扶養者現況届 | 記入例 |
| 勤務先での「証明書」 | 記入例 |
| 住所変更届 | |
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➤当健保のマイページからWeb申請が可能です |
記入例 |
| 任意継続被保険者資格喪失申出書 | 記入例 |
| 被扶養者氏名変更（訂正）届 | 記入例 |
| マイナンバーカードの健康保険証利用登録の解除申請書 | 記入例 |
| 資格確認書（再）交付申請書 | 記入例 |
| 資格情報のお知らせ再交付申請書 | 記入例 |
給付・請求に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
| 健康保険限度額適用認定申請書（マイナ保険証を利用すれば申請不要） | 記入例 |
| ＜豊田合成㈱にお勤めの方用＞ 傷病手当金支給申請書（提出ルート：本人 → トヨタパーソナルサポート㈱ → 健保） 療養・日常生活状況の報告書兼同意書（提出ルート：本人 → 職場上司 → 健保） |
記入例 記入例 |
| ＜豊田合成㈱以外の会社にお勤めの方用＞ 傷病手当金支給申請書（提出ルート：本人 → 事業所・総括担当者 → 健保） |
記入例 |
| 出産育児一時金支給申請書 | 記入例 |
出産手当金支給申請書
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記入例 |
埋葬料(費)支給申請書
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記入例 |
| 移送費支給申請書 | 記入例 |
| 療養費支給申請書（立替払） | 記入例 |
| 療養費支給申請書（治療用装具） | 記入例 |
| 添付資料A 装具作成確認書 | 記入例 |
| 添付資料B 装具に関する報告書 | 記入例 |
| 療養費支給申請書（はり・きゅう用） | 記入例 |
| 同意書（はり・きゅう用） | |
| 療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） | 記入例 |
| 同意書（あんま・マッサージ・指圧療養費用） | |
| 海外療養費支給申請書 | 記入例 |
| 診療内容明細書 様式A | |
| 領収明細書 様式B | |
| 歯科診療内容明細書 様式C | |
| 健康保険用国際疾病分類表 | |
| 第三者の行為による傷病届 | 記入例 |
| 自損行為による事故状況報告書 | 記入例 |
保健事業に関する書式
| 書式 | 記入例 |
|---|---|
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※①特定健康診査 受診料請求書 ②特定健康診査 受診結果通知書 ③特定健康診査 質問票 |
記入例 |
| 市町村健診補助金支給申請書(A4サイズ) | 記入例 |
| 人間ドック受診計画申請・補助金申請書（立替分） | 記入例 |
| 脳ドック受診計画申請・補助金申請書 | 記入例 |
| 歯科健診利用申請書（A健診・B健診） | 記入例 |
| ニコチンパッチコース申込み・補助金申請書 | 記入例 |
| モバイル禁煙コース申込み・補助金申請書 | 記入例 |
| 禁煙外来コース申込み・補助金申請書 | 記入例 |
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※適用事業所用（個人・部署単位での利用はできません） |
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