申請書一覧

令和2年12月25日付で、健康保険法施行規則等が改正されたことに伴い、当健保に提出いただく各種書類（一部書類を除く）への押印が原則不要になりました。➣詳細はこちら

書式	記入例
健康保険限度額適用認定申請書（マイナ保険証を利用すれば申請不要）	記入例
傷病手当金支給申請書	記入例
出産育児一時金支給申請書	記入例
出産手当金支給申請書	記入例
埋葬料(費)支給申請書	記入例
移送費支給申請書	記入例
療養費支給申請書（立替払）	記入例
療養費支給申請書（治療用装具）	記入例
添付資料A 装具作成確認書	記入例
添付資料B 装具に関する報告書	記入例
療養費支給申請書（はり・きゅう用） ※2024年9月診療分まではこちら療養費支給申請書（はり・きゅう用）	記入例 ※2024年9月診療分まではこちら記入例
同意書（はり・きゅう用）
療養費支給申請書（あんま・マッサージ用） ※2024年9月診療分まではこちら療養費支給申請書（あんま・マッサージ用）	記入例 ※2024年9月診療分まではこちら記入例
同意書（あんま・マッサージ・指圧療養費用） ※2024年9月診療分まではこちら同意書（あんま・マッサージ用）
海外療養費支給申請書	記入例
診療内容明細書様式A
領収明細書様式B
歯科診療内容明細書様式C
健康保険用国際疾病分類表
第三者の行為による傷病届	記入例
自損行為による事故状況報告書	記入例

書式	記入例
特定健康診査（必要書類一式※） ※①特定健康診査受診料請求書 ②特定健康診査受診結果通知書 ③特定健康診査質問票	記入例
市町村健診補助金支給申請書(A4サイズ)	記入例
人間ドック受診計画申請・補助金申請書（立替分）	記入例
脳ドック費用補助利用申請書	記入例
歯科健診利用申請書（A健診・B健診）	記入例
ニコチンパッチコース申込み・補助金申請書	記入例
モバイル禁煙コース申込み・補助金申請書	記入例
禁煙外来コース申込み・補助金申請書	記入例
健康施策実施計画書兼事業所コラボ費支給申請書　　※適用事業所用（個人・部署単位での利用はできません）