申請書一覧

令和2年12月25日付で、健康保険法施行規則等が改正されたことに伴い、当健保に提出いただく各種書類(一部書類を除く)への押印が原則不要になりました。➣詳細はこちら

 

保険証・適用に関する書式

書式 記入例
健康保険証に関する届 記入例
添付 個人番号 記入例
扶養家族の資格審査資料 記入例
勤務先での「証明書」 記入例
健康保険被保険者証再交付申請書 記入例
住所変更届 記入例
任意継続被保険者資格取得申請書兼被扶養者申請書 記入例
被扶養者氏名変更(訂正)届 記入例

給付・請求に関する書式

書式 記入例
健康保険限度額適用認定申請書 記入例
傷病手当金支給申請書 記入例
出産育児一時金支給申請書 記入例
出産手当金支給申請書 記入例
埋葬料(費)支給申請書 記入例
移送費支給申請書 記入例
療養費支給申請書(立替払) 記入例
療養費支給申請書(治療用装具) 記入例
添付資料A 装具作成確認書 記入例
添付資料B 装具に関する報告書 記入例
療養費支給申請書(はり・きゅう用) 記入例
同意書(はり・きゅう用)  
療養費支給申請書(あんま・マッサージ用) 記入例
同意書(あんま・マッサージ用)  
海外療養費支給申請書 記入例
診療内容明細書 様式A  
領収明細書 様式B  
歯科診療内容明細書 様式C  
健康保険用国際疾病分類表  
第三者の行為による傷病届 記入例
自損行為による事故状況報告書 記入例

保健事業に関する書式

書式 記入例
特定健康診査受診料請求書(立替分)(A4サイズ) 記入例
市町村健診補助金支給申請書(A4サイズ) 記入例
人間ドック受診計画申請・補助金申請書(立替分) 記入例
脳ドック費用補助利用申請書 記入例
歯科健診利用申請書(A健診・B健診) 記入例
ニコチンパッチコース申込み・補助金申請書 記入例
モバイル禁煙コース申込み・補助金申請書 記入例
禁煙外来コース申込み・補助金申請書 記入例
リゾートトラスト XIV 予約申込書  
セントラルスポーツ 利用申請書  
健康イベント(コラボ事業)実施計画書