医療費が高額になったとき
医療費の自己負担には「限度額」があり、一定の基準に基づいて計算した自己負担額が限度額を超えた場合、超えた額が「高額療養費」として支給されます。
高額療養費（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）
窓口で支払う医療費の自己負担額が高額になったときは負担を軽くするために一定額（自己負担限度額）を超えた額があとで当組合から支給されます。これを「高額療養費」（被扶養者の場合は「家族高額療養費」）といいます。
高額療養費の算定は月の1日から末日までの1ヵ月にかかった医療費が対象となります。そのほか、1人ごと、各病院ごと（外来・入院別、医科・歯科別など）に行われます。
病院窓口での支払いを自己負担限度額までにしたいとき
マイナ保険証利用の場合は、限度額情報の提供に同意することで、病院からの医療費請求額を自己負担限度額までの金額（月単位）にとどめることができ、医療費の窓口負担を抑えることができます。(入院のほか、外来診療についても利用可能)
詳しくはこちらをご参照ください。
なお、以下の場合は、限度額適用認定証が必要となりますので、事前に交付申請を行ってください。
- オンライン資格確認未導入の医療機関等での受診の場合
- マイナ保険証を利用しない場合
- マイナ保険証を利用しない70歳以上の方で「現役並みⅡ」「現役並みⅠ」に該当する場合
- 低所得に該当する場合（限度額適用・標準負担額減額認定証）
高額療養費の計算方法
- ※212,570円を健保が高額療養費として支給し、実際の自己負担額は87,430円となります。
自己負担がさらに軽減される場合
世帯単位で自己負担額を合算できます（合算高額療養費）
1ヵ月1件ごとの自己負担額が限度額に満たない場合でも、同一月・同一世帯内で21,000円以上の自己負担が複数ある場合はその額を合計することができます。
合計額が自己負担限度額を超えた場合、超えた額が「合算高額療養費」として当組合から支給されます。
多数該当の場合、自己負担限度額が引き下げされます。
1年（直近12ヵ月）の間、同一世帯で3回以上高額療養費に該当した場合には、4回目からは下表の金額に引き下げされます。
| 区分 | 自己負担限度額 | |
|---|---|---|
| 標準報酬月額 | ||
| （ア） | 83万円以上 | 140,100円 |
| （イ） | 53万以上83万円未満 | 93,000円 |
| （ウ） | 28万以上53万円未満 | 44,400円 |
| （エ） | 28万円未満 | |
- ※低所得者の方はこちらをご覧ください。
特定疾病の治療を受けている場合
「血友病」、「抗ウイルス剤を投与している後天性免疫不全症候群」、「人工透析を必要とする慢性腎臓疾患」の長期患者は、特定疾病の認定を受けると、医療機関への支払いが1ヵ月10,000円で済みます。
ただし、人工透析を必要とする患者が70歳未満で上位所得者に該当する場合は、自己負担が1ヵ月20,000円になります。
該当する方は当組合に「健康保険特定疾病療養受療証」の交付申請を行ってください。
医療と介護の自己負担が高額になったとき
同一世帯内で医療と介護ともに自己負担がある場合で、1年間（前年8月1日～7月31日）の世帯内の自己負担額の合計が下記の限度額を超える場合、超えた額が、健康保険からは「高額介護合算療養費」として、介護保険からは「高額医療合算介護サービス費」としてそれぞれ支給されます。
- ※限度額を超えた額が500円未満の場合は支給されません。
- ※70歳未満は、医療の自己負担が1件21,000円以上の場合が対象となります。
自己負担限度額
| 所得区分 | 70歳未満がいる世帯 | 70歳以上75歳未満がいる世帯 |
|---|---|---|
| 年収約1,160万円以上 標準報酬月額83万円以上 課税所得690万円以上 |
212万円 | |
| 年収約770万～約1,160万円 標準報酬月額53万～79万円 課税所得380万円以上 |
141万円 | |
| 年収約370万～約770万円 標準報酬月額28万～50万円 課税所得145万円以上 |
67万円 | |
| 年収約156万～約370万円 標準報酬月額26万円以下 課税所得145万円未満 |
60万円 | 56万円 |
70歳未満の人と70歳以上75歳未満の人が混在する場合
70歳以上75歳未満の人の自己負担額に自己負担限度額を適用した後に、なお残る自己負担額と70歳未満の人にかかる自己負担額と合計した額に、自己負担限度額が適用されます。
- ※低所得者の方はこちらをご参照ください。